Comune di Dualchi

Provincia di Nuoro

Al Signor SINDACO

Prot. n. ................... Data ...../...../............	Richiesta di emissione della nuova Carta d’Identità Elettronica per persona non residente ma temporaneamente domiciliata in questo Comune

Io sottoscritto/a .................................................... nato/a a .................................................. il ....../....../............,

temporaneamente domiciliato/a in questo Comune in via ............................................................. n. ................

e residente nel Comune di ................................................... in via ........................................... n. .....................

CITTADINANZA: ................................................................................................

STATO CIVILE: ..................................................................................................

RECAPITO TELEFONICO: ................................................................................

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi

CHIEDO

il rilascio di una carta di identità elettronica

 valida per l’espatrio;

 non valida per l’espatrio;

previo rilascio da parte del mio Comune di residenza di apposito nulla-osta.

Dichiaro di essere informato/a, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

lì, ....../....../............

In fede

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